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調査員リスト報告書

ページID:005809 更新日:2022年3月22日更新 印刷ページ表示

申請書名

内容

認定調査員を報告するための様式です。

新たに調査員の登録をする時や、事業所から退職される調査員がいる時などに提出が必要です。

申請書のサイズ

A4サイズ1枚

備考

提出書類

<新規に登録する場合>

  • 調査員リスト報告書
  • 新規登録者の介護支援専門員証の写し
  • 調査員(新規)研修の修了証の写し
  • 写真2枚(縦3.0センチメートル×横2.4センチメートル)
  • 勤務体制表
  • 誓約書

<退職者の報告をする場合>

  • 調査員リスト報告書
  • 勤務体制表
  • 認定調査員証
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