本文
国民健康保険特別療養費支給申請書兼請求書
申請書名
国民健康保険特別療養費支給申請書兼請求書 （PDF：157KB）
※国民健康保険療養費支給申請書兼請求書と同じ様式です。
内容
国民健康保険被保険者資格証明書を使用した場合に、いったん医療費の全額を保険医療機関等の窓口で支払い、後日、保険給付相当額の払い戻しを受ける申請書です。
申請書のサイズ
A4判
記載要領
太線枠内・申請者（世帯主）の住所・氏名・電話番号を記入してください。
記載要領は、次のリンクをクリックしてください。
【記載例】国民健康保険療養費支給申請書兼請求書 （PDF：193KB）
受付窓口
市役所本館1階11番窓口 国民健康保険課給付・後期チーム
電話：072-674-7079
手数料等
手数料は無料
備考
申請時に必要なもの
- 国民健康保険被保険者資格証明書
- 領収書（紛失時は支払済証明書でも可）
＜外部リンク＞
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