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国民健康保険特別療養費支給申請書兼請求書

ページID:002434 更新日:2022年3月22日更新 印刷ページ表示

申請書名

特別療養費支給申請書兼請求書(PDF:181.8KB)

内容

国民健康保険被保険者資格証明書を使用した場合に、いったん医療費の全額を保険医療機関等の窓口で支払い、後日、保険給付相当額の払い戻しを受ける申請書です。

申請書のサイズ

A4判

記載要領

太線枠内及び申請日を記入してください。

記載要領は、次のリンクをクリックしてください。

【記載例】特別療養費支給申請書兼請求書(PDF:217.9KB)

受付窓口

市役所本館1階11番窓口 国民健康保険課給付・後期チーム
電話:072-674-7079

手数料等

手数料は無料

備考

申請時に必要なもの

  • 国民健康保険被保険者証
  • 領収書(紛失時は支払済証明書でも可)
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