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国民健康保険高額療養費支給申請書兼請求書

ページID:002429 更新日:2022年3月22日更新 印刷ページ表示

申請書名

高額療養費支給申請書兼請求書(PDF:109.6KB)

内容

同一月内に保険医療機関等で支払った保険診療の一部負担金が自己負担限度額を超えた場合、申請により、超えた金額が高額療養費として支給(償還払)されます。

高額療養費の支給が見込まれる人には、診療月から約4ヶ月後に高槻市から「国民健康保険高額療養費支給申請書兼請求書」が送付されますが、これを待たずに申請される際にお使いください。

申請書のサイズ

A4判

記載要領

申請書は1ヶ月ごとに必要です。
記載要領は、次のリンクをクリックしてください。

【記載例】高額療養費支給申請書兼請求書(PDF:1.6MB)

受付窓口

市役所本館1階11番窓口 国民健康保険課給付・後期チーム (郵送申請可)
電話:072-674-7079

富田支所・三箇牧支所・樫田支所

手数料等

手数料は無料

備考

申請時に必要なもの

  • 国民健康保険高額療養費支給申請書兼請求書
  • 国民健康保険被保険者証
  • 世帯主名義の振込先金融機関口座情報

自己負担限度額については関連ページ欄「高額療養費」よりご確認ください。詳細は国民健康保険課給付・後期チームまでお問合せください。

関連ページ

高額療養費

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