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要介護認定等の資料提供に係る申出書

ページID:005829 更新日:2022年3月22日更新 印刷ページ表示

申請書名

内容

要介護認定等に関する資料の開示は、本人の介護予防サービス計画、居宅サービス計画または施設サービス計画作成及び特別養護老人ホームの申込添付を目的としたものに限定しています。

申請書のサイズ

A4サイズ1枚

記載要領

申出者、被保険者、資料の欄は基本的にすべて記入してください。

<介護予防・居宅・施設・小規模多機能型居宅介護・認知症対応型共同生活介護サービス計画作成目的の場合の注意点>

  • 申出者は管理者名を記入してください。
  • 提供を必要とする資料(認定調査票(概況調査・基本調査・特記事項)・主治医意見書)にチェックすることを忘れないようにしてください。※計画作成を目的としているため、認定調査票については6か月以上前の資料はお出しできません
  • 本人同意欄には申出者との関係にチェックを付け、本人の署名が必要です。

<特別養護老人ホーム(介護老人福祉施設)入所目的の場合の注意点> 

  • 申出者の氏名を記入してください。
  • 申出される要介護等に関する資料は認定調査票(基本調査)のみとなります。「特別養護老人ホーム(介護老人福祉施設)入所のため」であることの確認が必要ですので、チェックを忘れないようにしてください。
  • 被保険者本人以外からの申出の場合は、委任状に私の親族またはその他にチェックを付け、本人の署名と押印が必要です。

手数料等

手数料は無料

備考

遵守事項に違反した場合は、その後の資料提供が受けられなくなる場合があります。
郵送でも受付できますが、返送用封筒(切手貼付)を同封してください。
特別養護老人ホームの入所申込につきましては、認定調査票(基本調査)のみ交付しています。

資料提供の対象は、原則、本人のサービス計画作成依頼届出済みの事業所です。届出前の事業所または、市外の入居施設については、本人と事業所の関係がわかる書類(事業所名記載の被保険者証のコピー、契約書の写し等)を添付してください。

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