要介護認定等の資料提供に係る申出書

申請書名

• 要介護認定等の資料提供に係る申出書（様式第1号）（市内介護予防サービス計画作成目的用）（PDF：142.2KB）
• 要介護認定等の資料提供に係る申出書（様式第2号）（居宅サービス計画、施設サービス計画、小規模多機能型居宅介護計画、認知症対応型共同生活介護計画作成目的用　及び　市外事業所用）（PDF：177.4KB）
• 要介護認定等の資料提供に係る申出書（様式第3号）（特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設）入所目的用） （PDF：58KB）

内容

要介護認定等に関する資料の開示は、本人の介護予防サービス計画、居宅サービス計画または施設サービス計画作成及び特別養護老人ホームの申込添付を目的としたものに限定しています。

申請書のサイズ

A4サイズ1枚

記載要領

申出者、被保険者、資料の欄は基本的にすべて記入してください。

＜介護予防・居宅・施設・小規模多機能型居宅介護・認知症対応型共同生活介護サービス計画作成目的の場合の注意点＞

• 申出者は管理者名を記入してください。
• 提供を必要とする資料（認定調査票（概況調査・基本調査・特記事項）・主治医意見書）にチェックすることを忘れないようにしてください。※計画作成を目的としているため、認定調査票については6か月以上前の資料はお出しできません。
• 本人同意欄には申出者との関係にチェックを付け、本人の署名が必要です。

＜特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設）入所目的の場合の注意点＞　

• 申出者の氏名を記入してください。
• 申出される要介護等に関する資料は認定調査票（基本調査）のみとなります。
• 被保険者本人以外からの申出の場合は、本人同意欄に私の親族またはその他にチェックを付け、本人の署名が必要です。

手数料等

手数料は無料

備考

遵守事項に違反した場合は、その後の資料提供が受けられなくなる場合があります。
郵送でも受付できますが、返送用封筒（切手貼付）を同封してください。

資料提供の対象は、原則、本人のサービス計画作成依頼届出済みの事業所です。届出前の事業所または、市外の入居施設については、本人と事業所の関係がわかる書類（事業所名記載の被保険者証のコピー、契約書の写し等）を添付してください。