現在の位置

郵便等投票証明書交付申請書(代理記載あり)

申請書名

郵便等投票証明書交付申請書 等(PDF:93KB)

郵便等投票証明書交付申請書(代理記載あり)
代理記載人となるべき者の届出書
同意書及び宣誓書

内容

次の(1)から(3)までのいずれかに該当する方のうち、身体障がい者手帳の交付を受け、障がいの程度が視覚又は上肢の障がい1級の方(もしくは障がいの複合により視覚又は上肢の障がい1級程度であると市長又は知事が証明した方)は、あらかじめ「郵便等投票証明書(代理記載あり)」の交付を受けることによって、代理で記載できる郵便等による不在者投票(自宅などで投票できる制度)ができます。

(1)身体障がい者手帳又は戦傷病者手帳の交付を受け、障がいの程度が下記に該当する方。
・身体障がい者手帳
 両下肢、体幹、移動機能の障がい 1級、2級
 心臓、じん臓、呼吸器、ぼうこう、直腸、小腸の障がい 1級、3級
 免疫、肝臓の障がい 1級、2級、3級

・戦傷病者手帳
 両下肢、体幹の障がい 特別項症、第1項症、第2項症
 心臓、じん臓、呼吸器、ぼうこう、直腸、小腸、肝臓の障がい
 特別項症、第1項症、第2項症、第3項症

(2)介護保険の被保険者証の交付を受け、要介護状態区分が要介護5の方。

(3)障がいの複合により上記(1)と同等であると市長又は知事が証明した方。

申請書のサイズ

A4サイズ 3枚

記載要領

記入例(PDF:241KB)

・必ず代理記載人となるべき方が記入してください。 

・提出の際には申請者の身体障がい者手帳、戦傷病者手帳又は介護保険の被保険者証を持参してください。

受付窓口

市役所 総合センター13階 選挙管理委員会事務局
午前8時45分~午後5時15分(土日祝を除く。但し選挙期間中は受付ています。)

手数料等

無料

備考

必要書類を窓口に持参される方は、代理の方で構いません。

問い合わせ先

高槻市 選挙管理委員会 事務局
高槻市役所 総合センター 13階 
電話番号:072-674-7676
FAX番号:072-674-7674
お問い合わせフォーム(パソコン・スマートフォン用
お問い合わせフォーム(携帯電話用
※フォームでのお問い合わせは回答までに日数をいただきます。
お急ぎの場合は必ずお電話でお問い合わせください。

「Adobe Reader(Acrobat Reader)」ダウンロード PDFファイルを閲覧するには「Adobe Reader(Acrobat Reader)」が必要です。お持ちでない方は、左記のボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードし、インストールしてください。

ページの先頭へもどる