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国民健康保険食事・生活療養標準負担額差額支給申請書兼請求書(平成28年4月1日診療分から変更)

申請書名

国民健康保険食事・生活療養標準負担額差額支給申請書兼請求書(PDF:71.4KB)

内容

保険医療機関に入院された場合、食事費用の一部として1食当たり360円(食事療養標準負担額)を負担していただいていますが、住民税非課税世帯の方は負担額が210円に減額されます。入院が長期(非課税期間の内、過去1年間の入院日数が90日超)の場合、超えた日から160円に減額となります。なお、住民税非課税世帯のうち70歳から74歳までの所得が一定の基準に満たない方については、1食あたり100円に減額となります。

また、65歳以上の方が療養病床に入院された場合は、食事費用の一部として1食当たり460円又は420円を負担していただいていますが、住民税非課税世帯の方は負担額が210円に減額されます。なお、住民税非課税世帯のうち70歳から74歳までの所得が一定の基準に満たない方については、1食あたり130円に減額となります。

この減額を受けるには、標準負担額減額認定証が必要ですが、標準負担額減額認定証を提示せずに支払った場合は、減額相当額の支給を受けることができます。

申請書のサイズ

A4判

記載要領

太枠線内及び申請日を記入してください。

記載要領は、次のリンクをクリックしてください。

国民健康保険食事・生活療養標準負担額差額支給申請書兼請求書記載例(PDF:87.6KB)

受付窓口

市役所本館1階9-2番窓口 医療給付課給付チーム
電話:072-674-7079

本館1階

手数料等

手数料は無料

備考

申請時に必要なもの

  • 国民健康保険被保険者証
  • 入院時の食事の標準負担額の支払いを証明し、入院期間を確認できる領収書
  • 世帯主の印かん(認印)
  • 世帯主の金融機関の口座情報
問い合わせ先

高槻市 健康福祉部 医療給付課 給付チーム(9-2番窓口)
高槻市役所 本館1階
電話番号:072-674-7079
お問い合わせフォーム(パソコン・スマートフォン用
お問い合わせフォーム(携帯電話用
※フォームでのお問い合わせは回答までに日数をいただきます。
お急ぎの場合は必ずお電話でお問い合わせください。

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