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国民健康保険基準収入額適用申請書

申請書名

国民健康保険基準収入額適用申請書(PDF:164.6KB)

内容

住民税課税所得額(各種所得控除後の所得額)が145万円以上ある70歳から74歳までの被保険者(以下「被保険者」という。)及びこの人と同じ世帯に属する被保険者は、すべて現役並み所得者として3割の負担をしていただくこととなります。
ただし、現役並み所得者として判定された場合でも、下記の要件に該当するときは国民健康保険課給付チーム(11番窓口)に申請(国民健康保険基準収入額適用申請)をしていただくことにより、申請された月の翌月から2割の負担に変更することができます。

 

・同一世帯に被保険者が1人の場合、被保険者本人の収入額が383万円未満のとき。

・同一世帯に被保険者が複数いる場合、被保険者全員の収入額の合計額が520万円未満のとき。

・同一世帯に被保険者が1人の場合で、被保険者の収入額が383万円以上であっても、同一世帯の後期高齢者(旧国民健康保険被保険者に限る)を含めた収入の合計額が520万円未満のとき。

 

申請書のサイズ

A4判

記載要領

記載要領は、次のリンクをクリックしてください。

【記載例】国民健康保険基準収入額適用申請書(PDF:218.1KB)

受付窓口

市役所本館1階11番窓口 国民健康保険課給付チーム
電話:072-674-7079

本館1階

手数料等

手数料は無料

備考

申請時に必要なもの

  • 国民健康保険被保険者証
  • 公的年金等の源泉徴収票、給与等の源泉徴収票、確定申告書の写し、公的年金及び給与収入額を確認できる所得(課税)証明書等の収入額を確認できる書類 等
    ※なお、収入額を確認できる書類がなく、かつ、収入額を証明できる書類の発行されていない収入については必要ありません。
  • 世帯主の印鑑(認印)
問い合わせ先

高槻市 健康福祉部 国民健康保険課 給付チーム
高槻市役所 本館1階 11番窓口
電話番号:072-674-7079
ファクス番号:072-674-7779
お問い合わせフォーム(パソコン・スマートフォン用
※内容によっては回答までに日数をいただく場合があります。

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