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国民健康保険基準収入額適用申請書

申請書名

基準収入額適用申請書(PDF:75.1KB)

内容

前年中の課税所得額が145万円以上の70歳から74歳までの国民健康保険被保険者につきましては、保険医療機関等で支払う一部負担金は3割になります。
ただし、基準収入額が下記の収入金額に満たないとき、申請により2割(昭和19年4月1日以前生まれの方は特例措置により1割)になります。この申請をするときに使用します。

 

・ 同一世帯に70歳から74歳までの国民健康保険被保険者が2人(ただし、特定同一世帯所属者に限り、75歳以上の方も同一世帯に含むことができます。)以上いる場合・・・520万円

 

・ 同一世帯に70歳から74歳までの国民健康保険被保険者が1人の場合・・・383万円

 

申請書のサイズ

A4判

記載要領

記載要領は、次のリンクをクリックしてください。

基準収入額適用申請書 記載例(PDF:290.3KB)

受付窓口

市役所本館1階9-2番窓口 医療給付課給付チーム
電話:072-674-7079

本館1階

手数料等

手数料は無料

備考

申請時に必要なもの
公的年金等源泉徴収票、給与等の源泉徴収票、確定申告書の写し、公的年金及び給与収入額を確認できる所得(課税)証明書等の収入額を確認できる書類 等

なお、収入額を確認できる書類がなく、かつ、収入額を証明できる書類の発行されていない収入については必要ありません。

問い合わせ先

高槻市 健康福祉部 医療給付課 給付チーム(9-2番窓口)
高槻市役所 本館1階
電話番号:072-674-7079
お問い合わせフォーム(パソコン・スマートフォン用
お問い合わせフォーム(携帯電話用
※フォームでのお問い合わせは回答までに日数をいただきます。
お急ぎの場合は必ずお電話でお問い合わせください。

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