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国民健康保険基準収入額適用申請書

申請書名

国民健康保険基準収入額適用申請書(PDF:164.4KB)

内容

住民税課税所得額(各種所得控除後の所得額)が145万円以上ある70歳から74歳までの被保険者及びこの方と同じ世帯に属する70歳から74歳までの被保険者の方は、すべて現役並み所得者として3割の負担をしていただくこととなります。
ただし、現役並み所得者として判定された場合でも、下記の要件に該当するときは医療給付課給付チーム(11番窓口)に申請(国民健康保険基準収入額適用申請)をしていただくことにより、申請された月の翌月から2割(昭和19年4月1日以前生まれの方は1割)の負担となります。

 

  • 同一世帯に70歳から74歳までの国民健康保険被保険者が2人(ただし、特定同一世帯所属者に限り、75歳以上の方も同一世帯に含むことができます。)以上いる場合・・・520万円
  • 同一世帯に70歳から74歳までの国民健康保険被保険者が1人の場合・・・383万円

 

申請書のサイズ

A4判

記載要領

記載要領は、次のリンクをクリックしてください。

国民健康保険基準収入額適用申請書 記載例(PDF:217.3KB)

受付窓口

市役所本館1階11番窓口 医療給付課給付チーム
電話:072-674-7079

本館1階

手数料等

手数料は無料

備考

申請時に必要なもの

  • 国民健康保険被保険者証
  • 公的年金等の源泉徴収票、給与等の源泉徴収票、確定申告書の写し、公的年金及び給与収入額を確認できる所得(課税)証明書等の収入額を確認できる書類 等
    ※なお、収入額を確認できる書類がなく、かつ、収入額を証明できる書類の発行されていない収入については必要ありません。
  • 世帯主の印鑑(認印)
問い合わせ先

高槻市 健康福祉部 医療給付課 給付チーム
高槻市役所 本館1階 11番窓口
電話番号:072-674-7079
お問い合わせフォーム(パソコン・スマートフォン用
※フォームでのお問い合わせは回答までに日数をいただく場合があります。
お急ぎの場合は必ずお電話でお問い合わせください。

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