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国民健康保険特別療養費支給申請兼請求書

申請書名

特別療養費申請兼請求書(PDF:109.2KB)

内容

国民健康保険被保険者資格証明書を使用した場合に、いったん医療費の全額を保険医療機関等の窓口で支払い、後日、保険給付相当額の払い戻しを受ける申請書です。

申請書のサイズ

A4判

記載要領

太線枠内及び申請日を記入してください。

記載要領は、次のリンクをクリックしてください。

特別療養費申請兼請求書 記載例(PDF:234.3KB)

受付窓口

市役所本館1階9-2番窓口 医療給付課給付チーム
電話:072-674-7079

本館1階

手数料等

手数料は無料

備考

申請時に必ず必要となるもの

  • 国民健康保険被保険者証
  • 世帯主の印かん(認印)
  • 保険医療機関等への支払済の領収書

 

問い合わせ先

高槻市 健康福祉部 医療給付課 給付チーム(9-2番窓口)
高槻市役所 本館1階
電話番号:072-674-7079
お問い合わせフォーム(パソコン・スマートフォン用
お問い合わせフォーム(携帯電話用
※フォームでのお問い合わせは回答までに日数をいただきます。
お急ぎの場合は必ずお電話でお問い合わせください。

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