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国民健康保険特定疾病認定申請書

申請書名

特定疾病認定申請書(PDF:51.7KB)

内容

下記いずれかの疾病の認定を受けた方に「国民健康保険特定疾病療養受療証」を交付します。国民健康保険被保険者証とともに、保険医療機関等に提示することにより、該当疾病にかかる診療を受ける場合の自己負担額が1ヶ月につき最高で1万円(ただし、人工透析を必要とする69歳までの方で基礎控除後の総所得金額等の合計が600万円を超える場合は2万円)となります。

  • 人工透析を必要とする慢性腎不全
  • 血しょう分画製剤を投与している血友病
  • 抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群

原則として申請のあった日の属する月の初日から有効になります。

申請書のサイズ

A4判

記載要領

決裁欄・医師の意見欄以外をご記入、ご捺印ください。
疾病名の欄は、該当するものチェックをつけてください。
医師の意見欄は、疾病に係る診療を受けていることを担当医師に証明してもらってください。(別途証明書の添付でも可能です。)
記載要領は、次のリンクをクリックしてください。

特定疾病認定申請書 記載例(PDF:69KB)

受付窓口

市役所本館1階9-2番窓口 医療給付課給付チーム
電話:072-674-7079

本館1階

手数料等

手数料は無料

備考

申請時に必要なもの

  • 国民健康保険被保険者証
  • 世帯主の印かん(認印)
  • 当該疾病にかかっていることを証明する書類。(この特定疾病認定申請書の医師の意見欄に証明してもらうことでも可能です。)

腎臓機能障がい1級または2級の手帳をお持ちで人工透析を受ける人は医師の証明書は必要ありません。ただし、身体障がい者手帳の提示が必要です。
本市国民健康保険加入前の保険者が発行した「特定疾病療養受療証」をお持ちの場合も、医師の証明は必要ありません。

問い合わせ先

高槻市 健康福祉部 医療給付課 給付チーム(9-2番窓口)
高槻市役所 本館1階
電話番号:072-674-7079
お問い合わせフォーム(パソコン・スマートフォン用
お問い合わせフォーム(携帯電話用
※フォームでのお問い合わせは回答までに日数をいただきます。
お急ぎの場合は必ずお電話でお問い合わせください。

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