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国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書

申請書名

限度額適用・標準負担額減額認定申請書(PDF:148KB)

内容

1 限度額適用認定証

70歳から74歳までの住民税非課税世帯及び69歳までの国民健康保険被保険者が入院又は通院される場合に、保険医療機関等窓口で「限度額適用認定証」を事前に提示すれば、保険医療機関等毎に保険診療分のお支払いが1ヶ月の自己負担限度額までとなります。ただし、保険料に未納がない等の要件を満たしていることが必要です。詳しくは下記問い合わせ先までお問い合わせください。

 

2 標準負担額減額認定証

74歳までの住民税非課税世帯の国民健康保険被保険者が、保険医療機関に入院される場合に、窓口で「標準負担額減額認定証」を事前に提示すれば、保険医療機関での入院時の食事療養費の自己負担額が減額されます。入院が長期(非課税期間の内、過去1年間の入院日数が90日超)の場合、さらに減額の対象となります。ただし、保険料に未納がない等の要件を満たしていることが必要です。詳しくは下記問い合わせ先までお問い合わせください。

 

申請書のサイズ

A4判

記載要領

太線枠内及び申請日を記入してください。

記載要領は、次のリンクをクリックしてください。

限度額適用・標準負担額減額認定申請書 記載例(PDF:176.4KB)

受付窓口

市役所本館1階9-2番窓口 医療給付課給付チーム
電話:072-674-7079

富田支所・三箇牧支所・樫田支所

本館1階

手数料等

手数料は無料

備考

申請時に必要なもの

  • 国民健康保険被保険者証
問い合わせ先

高槻市 健康福祉部 医療給付課 給付チーム(9-2番窓口)
高槻市役所 本館1階
電話番号:072-674-7079
お問い合わせフォーム(パソコン・スマートフォン用
お問い合わせフォーム(携帯電話用
※フォームでのお問い合わせは回答までに日数をいただきます。
お急ぎの場合は必ずお電話でお問い合わせください。

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