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国民健康保険高額療養費支給申請書兼請求書

申請書詳細
申請書名

高額療養費支給申請書兼請求書(PDF:78.1KB)

内容

1ヶ月あたり(暦月ごと)に保険医療機関等で支払った一部負担金が自己負担限度額を超えた場合、自己負担限度額を超えた金額が申請により、高額療養費として支給されます。

申請書のサイズ

A4判

記載要領

申請書は1ヶ月ごとに必要です。
記載要領は、次のリンクをクリックしてください。

高額療養費支給申請書兼請求書 記載例(PDF:109.3KB)

受付窓口

市役所本館1階9-2番窓口 医療給付課給付チーム
電話:072-674-7079

富田支所・三箇牧支所・樫田支所

本館1階

手数料等

手数料は無料

備考

申請時に必要なもの

  • 国民健康保険被保険者証
  • 保険医療機関等の領収書(紛失時は支払済証明書でも可)
  • 世帯主の印かん(認印)
  • 世帯主名義の振込先金融機関口座情報

自己負担限度額については関連ページ欄「高額療養費」よりご確認ください。詳細は医療給付課給付チームまでお問い合わせください。

関連ページ

高額療養費

問い合わせ先

高槻市 健康福祉部 医療給付課 給付チーム(9-2番窓口)
高槻市役所 本館1階
電話番号:072-674-7079
お問い合わせフォーム(パソコン・スマートフォン用
お問い合わせフォーム(携帯電話用
※フォームでのお問い合わせは回答までに日数をいただきます。
お急ぎの場合は必ずお電話でお問い合わせください。

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