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国民健康保険療養費支給申請書兼請求書

申請書名

療養費支給申請書兼請求書(PDF:742.4KB)

内容

被保険者が緊急その他やむを得ない事由で被保険者証を提示せずに保険医療機関等で診療を受けた場合及び保険医療機関等で現物給付をしていないコルセット等の装着を行った場合に、保険者負担相当額を請求するときに使用します。

申請書のサイズ

A4判

記載要領

太線枠内及び申請日を記入してください。
記載要領は、次のリンクをクリックしてください。

療養費支給申請書兼請求書 記載例(PDF:52.4KB)

受付窓口

市役所本館1階9-2番窓口 医療給付課給付チーム

電話:072-674-7079

本館1階

手数料等

手数料は無料

備考

申請時に必要なもの

1 全額自費で療養を受けた場合

(1)国民健康保険被保険者証

(2)診療報酬明細書(又は調剤報酬明細書)

(3)保険医療機関等への支払済の領収書

(4)世帯主の印かん(認印)

(5)世帯主の金融機関口座情報

 

2 装具(コルセット等)を装着した場合

(1)国民健康保険被保険者証

(2)医師の意見書

(3)装具装着証明書

(4)領収書

(5)明細書

(6)世帯主の印かん(認印)

(7)世帯主の金融機関口座情報

問い合わせ先

高槻市 健康福祉部 医療給付課 給付チーム(9-2番窓口)
高槻市役所 本館1階
電話番号:072-674-7079
お問い合わせフォーム(パソコン・スマートフォン用
お問い合わせフォーム(携帯電話用
※フォームでのお問い合わせは回答までに日数をいただきます。
お急ぎの場合は必ずお電話でお問い合わせください。

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