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要介護認定等の資料提供に係る申出書

申請書名

要支援認定の資料提供に係る申出書(様式第1)                            (市内介護予防サービス計画作成目的用)(PDF:143.4KB)

要介護認定等の資料提供に係る申出書(様式第2号)                      (居宅サービス計画、施設サービス計画、市外介護予防サービス計画作成目的用)(PDF:179.1KB)

要介護認定の資料提供に係る申出書(様式第3号)                      (特別養護老人ホーム(介護老人福祉施設)入所目的用)(PDF:116.1KB)

内容

要介護認定等に関する資料の開示は、本人の介護予防サービス計画、居宅サービス計画又は施設サービス計画作成及び特別養護老人ホームの申込添付を目的としたものに限定しています。

申請書のサイズ

A4サイズ1枚

記載要領

申出者、被保険者、資料の欄は基本的にすべて記入してください。

<介護予防・居宅・施設サービス計画作成目的の場合の留意点>           ●申出者は管理者名を記入し押印してくだい。                        ●提供を必要とする資料(認定調査票(概況調査・基本調査・特記事項)・主治医意見書)にチェックすることを忘れないようにしてください。                                           ●本人同意欄には申出者との関係にチェックを付け、本人の署名が必要です。

<特別養護老人ホーム(介護老人福祉施設)入所目的の場合の留意点>       ●申出者の氏名を記入し、押印してください。                          ●申出される要介護等に関する資料は認定調査票(基本調査)のみとなります。「特別養護老人ホーム(介護老人福祉施設)入所のため」であることの確認が必要ですので、チェックを忘れないようにしてください。                                      ●被保険者本人以外からの申出の場合は、委任状に私の親族又はその他にチェックを付け、本人の署名と押印が必要です。

手数料等

手数料は無料

備考

遵守事項に違反した場合は、その後の資料提供が受けられなくなる場合があります。
郵送でも受付できますが、返送用封筒(切手貼付)を同封してください。
特別養護老人ホームの入所申込につきましては、認定調査票(基本調査)のみ交付しています。 

問い合わせ先

高槻市 健康福祉部 長寿介護課
高槻市役所 本館1階 7・8番窓口
電話番号:072-674-7166
ファクス番号:072-674-7183
お問い合わせフォーム(パソコン・スマートフォン用
※内容によっては回答までに日数をいただく場合があります。

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