現在の位置

介護保険住宅改修費支給申請書

申請書名

1 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(PDF:96.3KB)

2-1 住宅改修が必要な理由書(1)(PDF:41.2KB)

2-2 住宅改修が必要な理由書(2)(PDF:40.3KB)

3-1 工事費内訳書(参考様式1)(PDF:60.8KB)

3-2 工事費内訳書(参考様式2)(PDF:52.9KB)

4 施工箇所平面図(参考様式)(PDF:2.8KB)

6 住宅改修にかかる承諾書(借家のみ必要)(PDF:3KB)

7-1 住宅改修費請求書(償還払い用)(PDF:60.9KB)

7-2 住宅改修費請求書(受領委任払い用)(PDF:60.9KB)

住宅改修費支給事前申請取下届(PDF:26KB)

住宅改修費の代理受領に係る申出書【事業者用】(PDF:23.8KB)

住宅改修費の代理受領に係る誓約書【事業者用】(PDF:62.9KB)

ダウンロード書類以外にも、別途申請に必要な書類がありますのでご注意ください。以下の内容をお読みになった上で必要な書類をダウンロードしてください。

内容

 要支援・要介護認定を受けている在宅の方が、日常生活での自立支援のための小規模な住宅改修を行ったとき、支給の対象となる改修の種類に限り、20万円を支給限度基準額として、利用者負担割合に応じた保険給付額(9割または8割)の支給が受けられます。

詳細は、下欄のリンク先をご覧ください。

事前申請時に必要な書類事前予約が必要)

1 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書

2 住宅改修が必要な理由書(1)・(2)

3 工事費内訳書(参考様式1)・(参考様式2)    

4 施工箇所平面図                                              (3 工事費内訳書および 4 施工箇所平面図は事業者作成のものでも可)

5 住宅改修着工前の日付入り写真

6 住宅改修にかかる承諾書(借家の場合のみ必要)

工事後の申請時に必要な書類

7 住宅改修費請求書(償還払い用)または住宅改修費請求書(受領委任払い用)

8 住宅改修に要した費用に係る領収書(原本)

9 住宅改修着工後の日付入リ写真

10事前申請で確認し、返却した書類一式(1~6)

事前申請を取り下げるとき

住宅改修費支給事前申請取下届を提出してください。

住宅改修費用の受領委任払い制度を利用するには(事業者の方へ)

受領委任払い制度を利用するには事前に申請が必要です。以下の書類を事前申請時に提出してください。なお、提出は初回登録時もしくは事業者情報の変更時のみです。

1 住宅改修費の代理受領に係る申出書

2 住宅改修費の代理受領に係る誓約書

申請書のサイズ

A4サイズ

記載要領

1 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(記載例)(PDF:147.1KB)

2-1 住宅改修が必要な理由書(1)(記載例)(PDF:78.3KB)

2-2 住宅改修が必要な理由書(2)(記載例)(PDF:85.5KB)

3-1 工事費内訳書(参考様式1)(記載例)(PDF:60.4KB)

3-2 工事費内訳書(参考様式2)(記載例)(PDF:50.4KB)

4 施工箇所平面図(見取り図)(参考様式)(記載例)(PDF:51.9KB)

6 住宅改修にかかる承諾書(借家の場合のみ必要)(記載例)(PDF:36.6KB)

7-1 住宅改修費請求書(償還払い用)(記載例)(PDF:90.2KB)

7-2 住宅改修費請求書(受領委任払い用)(記載例)(PDF:88.3KB)

受付窓口

市役所本館1階10番窓口 長寿介護課

電話:072-674-7167

介護保険住宅改修費の支給

手数料等

手数料は無料

備考

住宅改修費の申請は、必ずケアマネジャ-に相談の上、工事前に申請を行う必要があります。
事前申請は土曜日・日曜日・祝日を除く日の午前中の受付で、予約制です。事前に長寿介護課にお電話ください。

問い合わせ先

高槻市 健康福祉部 長寿介護課
高槻市役所 本館1階
電話番号:072-674-7166
FAX番号:072-674-5135
お問い合わせフォーム(パソコン・スマートフォン用
お問い合わせフォーム(携帯電話用
※フォームでのお問い合わせは回答までに日数をいただきます。
お急ぎの場合は必ずお電話でお問い合わせください。

「Adobe Reader(Acrobat Reader)」ダウンロード PDFファイルを閲覧するには「Adobe Reader(Acrobat Reader)」が必要です。お持ちでない方は、左記のボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードし、インストールしてください。

ページの先頭へもどる