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特定福祉用具購入費支給申請書

申請書名

1 特定福祉用具購入費支給申請書(PDF:62.8KB)

2-1 特定福祉用具購入費請求書(償還払い用)(PDF:53.1KB)

2-2 特定福祉用具購入費請求書(受領委任払い用)(PDF:48.8KB)

福祉用具購入費の代理受領に係る申出書【事業者用】(PDF:21.3KB)

福祉用具購入費の代理受領に係る誓約書【事業者用】(PDF:55KB)

上の申請書以外にも書類があります。内容を確認してください。

内容

直接肌にふれて使用する入浴用、排泄用等の「特定福祉用具」は介護保険を利用して購入することができます。年間(4月から翌年3月まで)の支給基準限度額は10万円です。購入にあたっては、必ず担当のケアマネジャーに相談しましょう。

申請時に必要なもの

1 特定福祉用具購入費支給申請書

2 特定福祉用具購入費請求書(受領委任払い用または償還払い用)

3 特定福祉用具購入に要した領収書(原本)

4 特定福祉用具であることがわかる書類(パンフレット等のコピー)

支給方法について

  • 利用者が一旦全額を支払った後に9割または8割の払い戻しを受ける「償還払い制度」
  • 利用者が市に届出をしている事業者に費用の1割または2割だけを支払う「受領委任払い制度」

があります。受領委任払い制度を利用できるかについては、指定販売事業者にお問い合わせください。

事業者の方へ

受領委任払い制度を利用するには事前に申請が必要です。上記の申出書と誓約書を市へ提出してください。

申請書のサイズ

A4サイズ

記載要領

特定福祉用具購入費支給申請書(記入例)(PDF:95.8KB)

特定福祉用具購入費請求書(償還払い用)(記入例)(PDF:77.9KB)

特定福祉用具購入費請求書(受領委任払い用)(記入例)(PDF:80.9KB)

受付窓口

市役所本館1階10番窓口 長寿介護課

電話:072-674-7167

特定福祉用具の購入

手数料等

手数料は無料

備考

特注の用具を購入する場合 

特注の用具(浴室用すのこなど)を購入する場合は、上記の申請書類に加えて別途以下の書類が必要です。

  • 見積書(寸法を明記したもの)
  • 現物の写真
  • オーダー品でなければならない理由を明記した書類(販売証明書との兼用可)

重複購入の申請について

過去に購入したことがあり、それと同種類の商品を再購入する場合は、重複購入についての理由書が必要です。

破損の場合は破損した福祉用具の現物写真も必要です。

申請書理由欄について

居宅(介護予防)サービス計画書もしくは、福祉用具サービス計画書を添付することにより、福祉用具を必要とすることが認められるときは、理由欄の記載は不要です。

問い合わせ先

高槻市 健康福祉部 長寿介護課
高槻市役所 本館1階
電話番号:072-674-7166
FAX番号:072-674-5135
お問い合わせフォーム(パソコン・スマートフォン用
お問い合わせフォーム(携帯電話用
※フォームでのお問い合わせは回答までに日数をいただきます。
お急ぎの場合は必ずお電話でお問い合わせください。

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