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介護保険適用除外施設入所・退所連絡票

申請書名

介護保険適用除外施設入所・退所連絡票(PDF:98.5KB)

内容

日本国内に住所を有する65歳以上の人や40歳以上65歳未満の医療保険加入者であっても、法令で定める下記の施設に入所・入院している人は、介護保険の被保険者となりません。
以下の1から11の施設に入所(各条件に該当)・退所した場合は、この様式の提出が必要となります。

  1. 障害者総合支援法第19条第1項の規定により支給決定(生活介護及び施設入所支援に係るものに限る。)を受けて同法第29条第1項に規定する指定障害者支援施設に入所している身体障害者
  2. 身体障害者福祉法第18条第2項の規定により障害者総合支援法第5条第12項に規定する障害者支援施設(生活介護を行うものに限る。次項において「障害者支援施設」という。)に入所している身体障害者
  3. 重症心身障害児施設(児童福祉法第42条の2)
  4. 児童福祉法第6条の2第3項の厚生労働大臣が指定する医療機関
  5. 独立行政法人国立重度知的障害者総合施設のぞみの園が設置する施設
  6. ハンセン病療養所
  7. 救護施設(生活保護法第38条第1項第1号)
  8. 労災特別介護施設
  9. 障害者支援施設(知的障害者福祉法第16条第1項第2号の規定により入所している知的障害者に係るものに限る。)
  10. 指定障害者支援施設(障害者総合支援法第19条第1項の規定による支給決定(生活介護及び施設入所支援に係るものに限る。)を受けて入所している知的障害者及び精神障害者に係るものに限る。)
  11. 障害者総合支援法第29条第1項の指定障害福祉サービス事業者であって、障害者総合支援法施行規則第2条の3に規定する施設(同法第5条第5項に規定する療養介護を行う場合に限る。)
申請書のサイズ

A4サイズ

記載要領

本人確認欄に、本人署名が必要です。

手数料等

手数料は無料

備考

郵送可

 あて先:〒569-0067 高槻市桃園町2-1 長寿介護課

問い合わせ先

高槻市 健康福祉部 長寿介護課
高槻市役所 本館1階 7・8番窓口
電話番号:072-674-7166
ファクス番号:072-674-7183
お問い合わせフォーム(パソコン・スマートフォン用
※内容によっては回答までに日数をいただく場合があります。

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