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子ども医療費助成申請書及び口座振替依頼書

申請書名

子ども医療費助成申請書及び口座振替依頼書(PDF:64.6KB)

内容

大阪府外や医療証未提示で受診されたときの償還払いの申請書。

一部自己負担額償還払いについて:1日500円以内、月2日までの「一部自己負担額」について、受給者ごとに合計して月に2,500円を超えた額を償還します。こちらの申請書で申請してください。

申請書のサイズ

A4判

記載要領

太枠内を記入する。
健康保険証の欄は受診時の健康保険を記入してください。

記入例(PDF:104.1KB)

受付窓口

市役所総合センター7階 子ども育成課

電話番号:072-674-7174

各支所

手数料等

無料

備考

申請時に必要なもの

  1. 健康保険証
  2. 子ども医療証
  3. 領収書原本
    (診療年月日・受給者名・保険点数・医療機関名が記載されているもの)
  4. 受給者または保護者名義の振込口座が確認できるもの
  5. 健康保険組合からの支給決定通知
    (付加給付金・高額療養費に該当する場合)


注意: 領収書は1ヶ月まとめて申請してください。 また、郵送でのお手続きで領収書の返却をご希望の方は、切手を貼った返信用封筒を同封して下さい。

 

問い合わせ先

高槻市 子ども未来部 子ども育成課
高槻市役所 総合センター 7階
電話番号:072-674-7174
FAX番号:072-675-8648
お問い合わせフォーム(パソコン・スマートフォン用
お問い合わせフォーム(携帯電話用
※フォームでのお問い合わせは回答までに日数をいただきます。
お急ぎの場合は必ずお電話でお問い合わせください。

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