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老人医療証交付(更新)申請書

申請書名

老人医療証交付(更新)申請書(PDF:85.4KB)

記入例(PDF:154.9KB)

同意書(PDF:69.1KB)

委任状(PDF:54.3KB)

内容

65歳以上の高槻市民で、以下の(1)~(5)のいずれかに該当する方

(1)障がい者医療費助成の受給用件を満たす方

  • 身体障がい者手帳1級又は2級所持者
  • 知的障がいの程度がA(重度)の判定をうけた方
  • 知的障がいの程度がB1(中度)の判定を受け、かつ身体障がい者手帳3~6級所持者

(2)ひとり親家庭医療費助成の受給要件を満たす方

  • 18歳に到達した年度末日までの子のひとり親(母又は父)又は養育者

(3)「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令」に基づく精神通院医療を受けている方

(4)「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」に規定されている結核の医療を受けている方

(5)条例に規定する対象疾患にり患している方

ただし、(1)の方は障がい者医療費助成、(2)の方はひとり親医療費助成に準じた所得制限、(3)~(5)に該当する方には、本人所得について下記の制限があります。

  • 扶養人数0人の場合:所得限度額 2,240,000円
  • 扶養人数1人の場合:所得限度額 2,590,000円
  • 扶養人数2人の場合:所得限度額 2,880,000円
  • 扶養人数3人以上 :1人増すごとに290,000円加算
申請書のサイズ

A4判

記載要領

住所、氏名、電話番号を記入してください。

受付窓口

市役所本館1階9-1番窓口 医療給付課
電話:072-674-7178

手数料等

無料

備考

申請時に必要なもの。

  1. 健康保険証
  2. 所得証明書(転入された方のみ)
  3. 上記(1)から(5)に該当していることがわかるもの(身体障がい者手帳等)
  4. 同意書
  5. 委任状【代理人(対象者若しくは対象者の世帯員以外)が申請する場合】

 

問い合わせ先

高槻市 健康福祉部 医療給付課
高槻市役所 本館1階
電話番号:072-674-7178
お問い合わせフォーム(パソコン・スマートフォン用
お問い合わせフォーム(携帯電話用
※フォームでのお問い合わせは回答までに日数をいただきます。
お急ぎの場合は必ずお電話でお問い合わせください。

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