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老人医療費(一部負担金相当額等一部助成)支給申請書

申請書名

老人医療費(一部負担金相当額等一部助成)支給申請書(PDF:92.7KB)

(記入例)(PDF:139.6KB)

内容

老人医療(一部負担金相当額等一部助成)の対象者が府外で受診した医療費の一部自己負担額を超えた金額を請求する時に使用します。

申請書のサイズ

A4判

記載要領
  • 二重線の枠内を記入してください。
  • 振込先は本人名義の金融機関口座を記入してください。
  • 申請者氏名の横に必ず捺印してください。
受付窓口

市役所本館1階9-1番窓口 医療給付課
電話:072-674-7178

手数料等

無料

備考

申請時に必要なもの

  1. 領収書(診療年月日・受給者名・保険点数・医療機関名が記載されているもの)
    注意:領収書は1ヶ月まとめて申請してください。
  2. 老人医療(一部負担金相当額等一部助成)医療証
  3. 健康保険証
  4. 認め印
  5. 本人名義の振込口座が確認できるもの
問い合わせ先

高槻市 健康福祉部 医療給付課 医療助成チーム(9-1番窓口)
高槻市役所 本館1階
電話番号:072-674-7178
お問い合わせフォーム(パソコン・スマートフォン用
お問い合わせフォーム(携帯電話用
※フォームでのお問い合わせは回答までに日数をいただきます。
お急ぎの場合は必ずお電話でお問い合わせください。

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