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入院時食事療養標準負担額支給申請書及び口座振替依頼書

申請書名

入院時食事療養標準負担額支給申請書及び口座振替依頼書(PDF:84.2KB)

(記入例)(PDF:129.1KB)

内容

老人医療証をお持ちの方のうち、身体障がい者手帳1・2級をお持ちの方などが入院した時の食事療養費標準負担額の支給申請をする時に使用します。(所得制限あり)

※65歳未満の方で障がい者医療証をお持ちの方が食事療養標準負担額の支給申請をする際には、障がい者医療費支給申請書及び口座振替依頼書を使用して下さい。

申請書のサイズ

A4判

記載要領

住所・氏名欄から口座番号の欄まで記入してください。振込口座は本人名義の口座を記入してください。

受付窓口

市役所本館1階9-1番窓口 医療給付課
電話:072-674-7178

手数料等

無料

備考

申請時に必要なもの。

  1. 健康保険証、医療受給者証、限度額適用・標準負担額減額認定証など
  2. 身体障がい者手帳など受給資格のわかるもの
  3. 領収書(診療年月日・受給者名・保険点数・医療機関名が記載されているもの)
    注意:領収書は1ヶ月まとめて申請してください。
  4. 本人名義の振込口座が確認できるもの
  5. 認め印
問い合わせ先

高槻市 健康福祉部 医療給付課 医療助成チーム(9-1番窓口)
高槻市役所 本館1階
電話番号:072-674-7178
お問い合わせフォーム(パソコン・スマートフォン用
お問い合わせフォーム(携帯電話用
※フォームでのお問い合わせは回答までに日数をいただきます。
お急ぎの場合は必ずお電話でお問い合わせください。

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