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障がい者医療費支給申請書及び口座振替依頼書

申請書名

障がい者医療費支給申請書及び口座振替依頼書(PDF:126.9KB)

(記入例)(PDF:128.8KB)

内容

障がい者医療証をお持ちの方が、他府県で受診した時、医療証を提示しないで受診した時に支払った医療費を請求する時又は入院時の食事療養標準負担額の支給申請をする時に使用します。

申請書のサイズ

A4判

記載要領

申請者欄から振込先の欄まで記入押印してください。振込口座は本人名義の口座を記入してください。

受付窓口

市役所本館1階9-1番窓口 医療給付課
電話:072-674-7178

手数料等

無料

備考

申請時に必要なもの。

  1. 健康保険証
  2. 障がい者医療証
  3. 領収書(診療年月日・受給者名・保険点数・医療機関名が記載されているもの)
    注意:領収書は1ヶ月まとめて申請してください。
  4. 本人名義の振込口座が確認できるもの
  5. 認め印
問い合わせ先

高槻市 健康福祉部 医療給付課 医療助成チーム(9-1番窓口)
高槻市役所 本館1階
電話番号:072-674-7178
お問い合わせフォーム(パソコン・スマートフォン用
お問い合わせフォーム(携帯電話用
※フォームでのお問い合わせは回答までに日数をいただきます。
お急ぎの場合は必ずお電話でお問い合わせください。

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