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重度障がい者医療証交付申請書

申請書名

重度障がい者医療証交付(更新)申請書(様式第1号)(PDF:112.3KB)

記入例(PDF:123.8KB)

同意書、委任状(PDF:42.3KB)

内容

身体障がい、知的障がい、精神障がいをお持ちの方または指定難病、特定疾患をお持ちで障がい年金1級に相当する方が、重度障がい者医療証の交付の申請の時に使用します。

申請書のサイズ

A4判

記載要領

届出人欄から加入医療保険の欄まで記入してください。

受付窓口

市役所本館1階12番窓口 国民健康保険課 医療助成チーム
電話:072-674-7178

手数料等

無料

備考

申請時に必要なもの

1.健康保険証

2.身体障がい者手帳

  療育手帳

  精神障がい者手帳

  指定難病受給者証または特定疾患受給者証および年金証書

  ※該当するものをお持ちください。

3.対象者本人の所得証明書(転入された方のみ)

4.同意書

5.委任状(本人または同一世帯員以外の方が申請される場合のみ)

問い合わせ先

高槻市 健康福祉部 国民健康保険課
高槻市役所 本館1階 9・10・11・12番窓口
電話番号:072-674-7072
ファクス番号:072-674-7779
お問い合わせフォーム(パソコン・スマートフォン用
※内容によっては回答までに日数をいただく場合があります。

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