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障がい者医療証交付申請書

申請書名

障がい者医療証交付申請書(PDF:52.1KB)

記入例(PDF:100.2KB)

同意書(PDF:69.1KB)

委任状(PDF:54.3KB)

内容

身体障がい及び知的障がいをお持ちの方が障がい者医療証の交付の申請の時に使用します。

申請書のサイズ

A4判

記載要領

届出人欄から加入医療保険の欄まで記入してください。

受付窓口

市役所本館1階9-1番窓口 医療給付課
電話:072-674-7178

手数料等

無料

備考

申請時に必要なもの。

  1. 健康保険証
  2. 身体障がい者手帳又は療育手帳
  3. 本人又は世帯全員(障がいの程度による)の所得証明書(転入の場合)
  4. 同意書
  5. 委任状【代理人(対象者若しくは対象者の世帯員以外)が申請する場合】
問い合わせ先

高槻市 健康福祉部 医療給付課
高槻市役所 本館1階
電話番号:072-674-7178
お問い合わせフォーム(パソコン・スマートフォン用
お問い合わせフォーム(携帯電話用
※フォームでのお問い合わせは回答までに日数をいただきます。
お急ぎの場合は必ずお電話でお問い合わせください。

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