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医療費助成一部自己負担額償還申請書

申請書名

医療費助成一部自己負担額償還申請書(様式第5号)(PDF:68.3KB)

記入例(PDF:91.6KB)

内容

医療費助成で受給者に負担していただいている、1日500円以内までの「一部自己負担額」について、受給者ごとに合計して月に3,000円を超えた額を、償還の申請に基づき助成します。

※令和元年12月受診分以降は自動償還払いとなります。対象となる方には対象受診月の翌々月以降に高槻市から申請書を送付いたします。

申請書のサイズ

A4判

記載要領

診療月、申請者欄、受給者欄、振込先等を記入・押印してください。

受付窓口

市役所本館1階12番窓口 国民健康保険課 医療助成チーム

電話:072-674-7178

手数料等

無料

備考

申請時に必要なもの

令和元年12月受診分以降(自動償還払)

※対象となる方には市役所から申請書を送付します。申請書に必要事項等記入の上、郵送にて申請をしてください。窓口までお越しの場合、以下の書類等をご持参ください。

  1. 申請書
  2. 医療証
  3. 健康保険証
  4. 本人名義の振込口座が確認できるもの
  5. 認印

令和元年11月受診分まで(以下の書類等をご持参ください。)

  1. 診療月ごとにまとめた領収証(数ヶ月分まとめて申請しても結構です)
  2. 医療証
  3. 健康保険証
  4. 本人名義の振込口座が確認できるもの
  5. 認印
問い合わせ先

高槻市 健康福祉部 国民健康保険課 医療助成チーム
高槻市役所 本館1階 12番窓口
電話番号:072-674-7178
ファクス番号:072-674-7779
お問い合わせフォーム(パソコン・スマートフォン用
※内容によっては回答までに日数をいただく場合があります。

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