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医療費助成一部自己負担額償還申請書

申請書名

医療費助成一部自己負担額償還申請書(PDF:112.8KB)

(記入例)(PDF:128.2KB)

内容

老人医療(一部負担金助成)、障がい者の各医療費助成で受給者に負担していただいている、1日500円以内、月2日までの「一部自己負担額」について、受給者ごとに合計して月に2,500円を超えた額を、償還の申請に基づき助成します。

申請書のサイズ

A4判

記載要領

診療月、申請者欄、受給者欄、振込先等を記入・押印してください。

受付窓口

市役所本館1階9-1番窓口 医療給付課

電話:072-674-7178

手数料等

無料

備考

申請時に必要なもの。

  1. 診療月ごとにまとめた領収証(数ヶ月分まとめて申請しても結構です)
  2. 医療証
  3. 健康保険証
  4. 本人名義の振込口座が確認できるもの
  5. 認印
問い合わせ先

高槻市 健康福祉部 医療給付課 医療助成チーム(9-1番窓口)
高槻市役所 本館1階
電話番号:072-674-7178
お問い合わせフォーム(パソコン・スマートフォン用
お問い合わせフォーム(携帯電話用
※フォームでのお問い合わせは回答までに日数をいただきます。
お急ぎの場合は必ずお電話でお問い合わせください。

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