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ひとり親家庭医療費助成申請書及び口座振替依頼書

申請書名

ひとり親家庭医療費助成申請書及び口座振替依頼書(PDF:73.1KB)

内容

ひとり親家庭医療受給対象者が大阪府外で受診された場合や、医療証を提示できなかったときの医療費を請求する際の申請書です。

一部自己負担額償還払いについて:1日500円以内、月2日までの「一部自己負担額」について、受給者ごとに合計して月に2,500円を超えた額を償還します。こちらの申請書で申請してください。

申請書のサイズ

A4判

記載要領
  • 二重線の枠内を記入してください。
  • 申請者氏名の横に必ず印鑑(認印で可)を押してください。
  • 振込先は本人又はひとり親の口座です。

記入例(PDF:86.2KB)

受付窓口

市役所総合センター7階 子ども育成課

電話番号:072-674-7174

手数料等

無料

備考

申請時に必要なもの

  1. 領収書(受診者氏名・保険点数・診療年月日・医療機関名等が確認できるもの)
    領収書は1ヶ月まとめて申請してください。
  2. 健康保険証
  3. ひとり親家庭医療証
  4. 印鑑(認印で可)
  5. 本人又はひとり親名義の振込口座が確認できるもの

郵送で申請する場合

この申請書と領収書原本を同封し、書留等で送付してください。

注意:領収書の返却を希望される場合は、必ず簡易書留分の切手を貼った返信用封筒を同封してください。

問い合わせ先

高槻市 子ども未来部 子ども育成課
高槻市役所 総合センター 7階
電話番号:072-674-7174
FAX番号:072-675-8648
お問い合わせフォーム(パソコン・スマートフォン用
※フォームでのお問い合わせは回答までに日数をいただく場合があります。
お急ぎの場合は必ずお電話でお問い合わせください。

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