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ひとり親家庭医療費助成申請書及び口座振替依頼書

申請書名

ひとり親家庭医療費助成申請書及び口座振替依頼書(PDF:70.2KB)

内容

ひとり親家庭医療受給対象者が大阪府外で受診された場合や、医療証を提示できなかったときの医療費を請求する際の申請書。

一部自己負担額償還払いについて:1日500円以内、月2日までの「一部自己負担額」について、受給者ごとに合計して月に2,500円を超えた額を償還します。こちらの申請書で申請してください。

 

申請書のサイズ

A4判

記載要領
  • 申請者欄と太枠内を記入してください。
  • 申請者氏名の横に必ず印鑑(認めで可)を押してください。
  • 振込先は本人又はひとり親の口座です。

記入例(PDF:81.7KB)

受付窓口

市役所総合センター7階 子ども育成課

電話番号:072-674-7174

手数料等

無料

備考

申請時に必要なもの。

  1. 健康保険証
  2. ひとり親家庭医療証
  3. 認め印
  4. 本人又はひとり親名義の振込口座が確認できるもの
  5. 領収書(診療年月日、受給者名、保険点数、医療機関名が記入されているもの)
    (領収書は1ヶ月まとめて申請してください。)
  6. 付加給付金・高額療養費に該当する時は、支給決定通知を添付してください
問い合わせ先

高槻市 子ども未来部 子ども育成課
高槻市役所 総合センター 7階
電話番号:072-674-7174
FAX番号:072-675-8648
お問い合わせフォーム(パソコン・スマートフォン用
お問い合わせフォーム(携帯電話用
※フォームでのお問い合わせは回答までに日数をいただきます。
お急ぎの場合は必ずお電話でお問い合わせください。

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