介護保険高額介護サービス費受領委任払承認申請書兼支給申請書

申請書名

介護保険高額介護サービス費受領委任払承認申請書兼支給申請書(PDF:121.1KB)

介護保険高額介護サービス費受領委任払承認申請書兼支給申請書(EXCEL:38KB)

内容

同じ月に利用した介護保険サービスの利用者負担額が、所得等に応じた負担上限額を超えたときは、超えた分が「高額介護サービス費」として支給されます。

通常、「高額介護サービス費」は市から利用者へ支給されますが、大阪府内の介護保険施設等(特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、地域密着型特別養護老人ホーム)に入所されている方は、「高額介護サービス費」の受け取りを施設等に委任することができます。

「高額介護サービス費」の受け取りを施設等に委任した場合、利用者は、施設における介護保険サービスの利用者負担額が負担上限額を超えた場合も、負担上限額のみを施設等に支払うことをもって、精算することができます。上限額を超えた分については、高槻市が施設等に対して支払います。

承認の条件

  1. 月途中の入所については、その翌月以降を承認可能月とします。
  2. 月途中の退所の場合は、退所月までが承認月となります。
  3. 公費負担との併用で利用者負担が発生しない方は対象となりません。
  4. 介護保険施設等が大阪府内に所在すること。
  5. 給付制限が適用されている場合は対象となりません。
  6. 保険給付の事由が第三者の行為による場合は対象となりません。
  7. 介護保険施設等の同意を得ていること。
  8. 申請日より前の月を開始月とすることはできません。

申請時に必要なもの

  1. 認印
  2. 介護保険施設等の同意(押印が必要です)
申請書のサイズ

A4

記載要領

入所している介護保険施設等の同意が必要ですので、介護保険施設等に相談の上でご申請ください。

介護保険高額介護サービス費受領委任払承認申請書兼支給申請書記入例(PDF:166.7KB)

受付窓口

長寿介護課
提出は郵送可

手数料等

無料

備考

【ご注意ください】

一度申請を行い、受領委任払いの承認を受けた場合も、承認の有効期間は毎年7月31日まででいったん終了となります。8月1日以降も引き続き受領委任払いを希望される場合は、再度申請が必要となります。

問い合わせ先

高槻市 健康福祉部 長寿介護課
高槻市役所 本館1階 7・8番窓口
電話番号:072-674-7166
ファクス番号:072-674-7183
お問い合わせフォーム(パソコン・スマートフォン用
※内容によっては回答までに日数をいただく場合があります。

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