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国民健康保険傷病手当金支給申請書(新型コロナウイルス関連)

申請書詳細
申請書名

高槻市国民健康保険傷病手当金支給申請書(世帯主記入用)(PDF:97.5KB)

高槻市国民健康保険傷病手当金支給申請書(被保険者記入用)(PDF:109.2KB)

高槻市国民健康保険傷病手当金支給申請書(事業主記入用)(PDF:144.7KB)

高槻市国民健康保険傷病手当金支給申請書(医療機関記入用)(PDF:100.7KB)

内容

国民健康保険に加入している被保険者(雇われている人に限る。以下同じ。)が、新型コロナウイルス感染症に感染(感染疑い含む。以下同じ。)したことにより休業し、労務に服することができず事業主から給与などが支払われなかった場合、休業期間に応じて傷病手当金が支給されます。

申請書のサイズ

A4判

記載要領

記載要領は、次のリンクをクリックしてください。

【記載例】高槻市国民健康保険傷病手当金支給申請書(世帯主用)(PDF:189.7KB)

【記載例】高槻市国民健康保険傷病手当金支給申請書(被保険者記入用)(PDF:274.8KB)

【記載例】高槻市国民健康保険傷病手当金支給申請書(事業主記入用)(PDF:369.4KB)

【記載例】高槻市国民健康保険傷病手当金支給申請書(医療機関記入用)(PDF:185.5KB)

受付窓口

市役所本館1階11番窓口 国民健康保険課給付チーム

電話:072-674-7079

※新型コロナウイルス感染の拡大防止のため、原則、郵送での申請をお願いします。

本館1階

手数料等

手数料は無料

備考

申請時に必要なもの

  • 振込先金融機関口座情報
  • 申請者の印鑑(認印)

 

問い合わせ先

高槻市 健康福祉部 国民健康保険課 給付チーム
高槻市役所 本館1階 11番窓口
電話番号:072-674-7079
ファクス番号:072-674-7779
お問い合わせフォーム(パソコン・スマートフォン用
※内容によっては回答までに日数をいただく場合があります。

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