高槻市国民健康保険人間ドック等助成申請書

高槻市国民健康保険人間ドック等助成受診申請書は4枚複写のため、
ダウンロードできません。

必ず申請時に必要なものを持参のうえ、下記の窓口までお越しください。

受診の申請時に必要なもの

 ・ 国民健康保険被保険者証
 ・ 医療機関等名、医療機関等所在地、受診予定日のメモ
 ・ 受診者の印かん（認印）

 助成金の申請時に必要なもの

 ・ 国民健康保険被保険者証
 ・ 受診者の印かん（認印）

 ・ 領収書
 ・ 受診者の銀行口座の分かる物

 ・ 受診の申請時にお渡しした書類

       → 1. 特定健康診査以外の健康診査等結果連絡表

　　　  2. 人間ドック等助成対象決定通知書・交付申請書・請求書

申請窓口

市役所本館１階９－２番窓口　医療給付課給付チーム
電話：072-674-7079

三箇牧支所・富田支所・樫田支所

内容

高槻市国民健康保険被保険者の方を対象とした制度です。被保険者の疾病の予防および早期発見・早期治療を促進し、健康保持・増進を図るため、人間ドック・脳ドック・肺ドック等を受診した場合に、その費用の一部について助成を受けることができます。この制度の対象となる人は下記のとおりです。

助成をうけることができる人

（以下のすべての要件を満たすこと）

（１）受診申請時において30歳以上の被保険者で、受診申請月の前月納期分までの保険料を完納している世帯に属する被保険者であること。

（２）同じ年度内に、同一の助成を受けていないこと。

（３）助成の対象となる人間ドック、脳ドック及び肺ドック等は、医療給付課が定めた内容であることに同意すること。

（４）人間ドックの申請については、同じ年度内にすでに特定健診を受診していないこと。

（５）４０歳以上もしくは年度内に４０歳に達する被保険者の人間ドック助成については、指定検査項目を必ず受診し、受診後その結果等を指定の連絡表の提出により報告すること。また、そのデータを特定保健指導等に活用することに同意すること。（指定の連絡表は助成金交付申請書に添付すること。）

助成額

費用額（消費税を含む）の８割の額で、最高3万円まで。

対象とする医療機関等

全国の医療機関および検査機関での受診が対象となります。

手数料等

手数料は無料

備考

人間ドックを受診し助成金の支給を受けられた方は、受診年月日の含まれる年度末までは、特定健診を受診することはできません。ご注意ください。

受診申請期間は毎年度４月１日～翌年３月末日までです。
助成金は、人間ドック等助成金交付申請の受け付け月の翌月の末に、指定口座に振り込みを予定しています。

医療機関等の同意があれば、助成金受領委任払い制度が利用できます。
詳しくは、医療給付課給付チームにお問い合わせください。（電話：072-674-7079）