高槻市高額療養費受領委任払承認申請書

高槻市高額療養費受領委任払承認申請書

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高額療養費受領委任払制度は診療費（保険適用分）の一部負担金のうち自己負担限度額分のみを保険医療機関等に支払っていただき、高額療養費に相当する額については保険者（高槻市）が保険医療機関等に支払うというものです。この制度の対象者は下記のとおりです。

対象者

1. 高槻市国民健康保険被保険者であること。
2. 高額療養費相当額の支払いが困難であること。
3. 保険料を完納していること。
4. 保険医療機関等の同意が得られること。
5. 交通事故等第三者の不法行為によるものでないこと。

市役所本館１階11番窓口 国民健康保険課給付チーム
電話：072-674-7079

手数料は無料

申請書をおいている場所

市役所本館１階11番窓口 国民健康保険課給付チーム

申請時に必要なもの

• 国民健康保険被保険者証
• 保険医療機関等の請求書（1か月分をまとめて）
• 世帯主の印鑑（認印）

なお、当該年8月から翌年7月までの間で1回目の場合は、申請時にお渡しします保険医療機関等の同意書の提出が必要です。