誓約書様式第2号

水道メーターから二次側（建物側）での漏水で、一定の基準を満たす場合で漏水修繕後に水道料金等の減額申請を行う際に、漏水箇所が水洗便所等（湯沸器・給湯器・浄化槽等を含む。）である場合に、「水道料金等減額申請書」に添付していただく誓約書（減額適用は1回限りのため。）です。

漏水箇所によっては減額できませんので、詳しくはお問い合わせください。

誓約書の受付は、「水道料金等減額申請書」と同封で郵送もしくは窓口持参で受け付けます。

A4判

申請者記入項目
・申請年月日
・申請者の住所・氏名
・申請者の押印
・誓約書本文中の「使用水量が　　　の故障により多く」の空白欄に漏水箇所を記入してください。

高槻市水道部料金課　電話072-674-7902
(平日8時45分から17時15分)

（注意）ご連絡の際は、電話番号をよくお確かめのうえ、おかけ間違いのないようお願い申し上げます。

無料（ただし、申請書・誓約書提出時の郵送代は申請者の負担）