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未熟児養育医療給付申請書類

申請書詳細
申請書名

1.養育医療申請書兼同意書(PDF:99.5KB)

2.養育医療意見書(PDF:114.9KB)

(医療機関記載用)養育医療意見書(WORD:46.5KB)

3.世帯調書(PDF:184.4KB)

4.個人情報調査・照会及び利用に関する同意書(PDF:112.4KB)

内容

身体の発育が未熟なままで生まれ、入院を必要とする乳児に対して、その治療に必要な医療費の一部を市が負担する制度です。

申請書のサイズ

A4判

記載要領

申請案内(PDF:529.8KB)

  • 「養育医療意見書」は、指定医療機関の担当医師に記載してもらってください
  • 「個人情報調査・照会及び利用に関する同意書」は、「養育医療給付申請書兼同意書」に記載した「扶養義務者」と同一の方が記入ください。扶養義務者が記入できない場合は、記名の上押印してください。
受付窓口

子ども保健センター:高槻市八丁畷町12番5号 (電話 072-648-3272)

※原則として窓口での申請をお願いしておりますが、来所が困難な場合はお電話でご相談ください。

備考

申請に必要なもの

  1. 健康保険証(原本)
    お子さまの健康保険証が発行されていない場合、お子さまが加入する予定の保護者の健康保険証(原本)をご持参ください。
  2. 番号確認のための書類(個人番号カード又は通知カード)
    (対象であるお子さま、扶養義務者及び受診者と生計を一にする者全員分。ただし、お子さまについては未取得であっても申請可能です。)
  3. 本人確認のための書類
    申請に来られる方の身分を証明するもの(個人番号カード、運転免許証、健康保険証等)
  4. 印鑑(認印可)

    なお、以下については、該当する方のみ必要です。
  5. 市町村民税額等を証明する書類
    高槻市に転入された方(ただし、申請される月によっては不要です)、世帯外扶養義務者が高槻市外に在住されている方は必要となります。
    詳しくは申請案内をご覧いただくか、下記までお問合せください。

    その他注意事項等は下記の「未熟児医療給付」のページをご確認ください。
関連ページ

未熟児養育医療給付

問い合わせ先

高槻市 子ども未来部 子ども保健課
(子ども保健センター) 
〒569-0096 高槻市八丁畷町12-5(高槻子ども未来館2階)
電話番号:072-648-3272
ファクス番号:072-648-3274
お問い合わせフォーム(パソコン・スマートフォン用
※内容によっては回答までに日数をいただく場合があります。

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