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医療要否意見書の別紙 ダウンロード

医療要否意見書の記入について、手書きに代えてパソコンでの入力が可能な別紙を利用して提出していただくこともできます。別紙の利用を希望される場合は、下記の留意事項を必ずお読みいただいた上、適切にご利用下さいますようお願いします。

医療要否意見書の別紙を利用する際の留意事項(必ずお読みください)(PDF:80.1KB)

 

医療要否意見書(医科・外来)

別紙1(WORD:68KB)

医療要否意見書(医科・入院)

別紙2(WORD:65.5KB)

精神疾患要否意見書(外来)

別紙3(WORD:68KB)

精神疾患要否意見書(入院)

別紙4(2枚)(WORD:84KB)

 

(参考)指定医療機関担当規程

担当規程(PDF:132.2KB)

お問い合わせ先
高槻市 健康福祉部 福祉事務所 生活福祉総務課
高槻市役所 本館1階 15番窓口
電話番号:072-674-7177
お問い合わせフォーム(パソコン・スマートフォン用
※内容によっては回答までに日数をいただく場合があります。

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