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医療機関申請書等様式 ダウンロード

生活保護法等による医療機関の指定等

  • 1 初めて生活保護法等による指定を医療機関、歯科医療機関、薬局等が受ける場合、または生活保護法等による指定の更新を申請する場合は以下の申請書をご利用下さい。

指定医療機関指定・指定更新申請書(PDF:69.1KB)

指定医療機関指定・指定更新申請書(EXCEL:45KB)

 

  • 2 指定・更新申請の記入例

(記入例:医科)指定医療機関指定・更新申請書(PDF:154.1KB)

(記入例:歯科)指定医療機関指定・更新申請書(PDF:153.8KB)

(記入例:調剤)指定医療機関指定・更新申請書(PDF:158.4KB)

(記入例:訪問看護)指定医療機関指定・更新申請書(PDF:145.2KB)

 

  • 3 医療機関等による生活保護法第49条の2第2項第2号から第9号までに該当しない旨の誓約は以下の誓約書をご利用下さい。

誓約書(医療機関用)(PDF:83.8KB)

 

  • 4 施術者が生活保護法等による指定を受ける場合は以下の申請書をご利用下さい。

指定施術者指定申請書(PDF:190.3KB)

指定施術者指定申請書(WORD:51.5KB)

 

  • 5 施術者による生活保護法第55条第2項において準用する同法第49条の2第2項各号(第1号、第4号ただし書、第7号及び第9号を除く。)に該当しない旨の誓約は以下の誓約書をご利用下さい。

誓約書(施術者用)(PDF:80KB)

 

  • 6 医療機関等及び施術者が変更、休止・廃止、再開、辞退、処分の各種届を行う場合は以下の届出書をご利用ください。

指定変更届書(PDF:122.8KB)

指定変更届書(EXCEL:38KB)

指定休止廃止届書(PDF:98.4KB)

指定休止廃止届書(EXCEL:40.5KB)

指定再開届書(PDF:91KB)

指定再開届書(EXCEL:36.5KB)

指定辞退届書(PDF:93.3KB)

指定辞退届書(EXCEL:38KB)

処分届書(PDF:80.3KB)

処分届書(EXCEL:36KB)

お問い合わせ先
高槻市 健康福祉部 福祉事務所 生活福祉総務課
高槻市役所 本館1階 15番窓口
電話番号:072-674-7177
お問い合わせフォーム(パソコン・スマートフォン用
※内容によっては回答までに日数をいただく場合があります。

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