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介護機関申請書等様式 ダウンロード

生活保護法等による介護機関の指定等

生活保護法等による介護機関の指定申請及び各種届出(変更、休止、再開、廃止等)についての説明等は以下のとおりです。

指定申請及び各種届出について(PDF:65.2KB)

 

様式及び記入例

(1)指定申請書 (両面印刷)

指定介護機関指定申請書(PDF:189.6KB)

指定介護機関指定申請書(EXCEL:36.1KB)

指定介護機関指定申請書(記入例)(PDF:577.7KB)

 

(2)変更届 (管理者変更は(5)の提出も必要です)

指定介護機関変更届書(PDF:117.5KB)

指定介護機関変更届書(WORD:38.5KB)

指定介護機関変更届書(記入例)(PDF:163.2KB)

 

(3)休止廃止届

指定介護機関休止廃止届書(PDF:73.1KB)

指定介護機関休止廃止届書(EXCEL:12.9KB)

指定介護機関休止廃止届書(記入例)(PDF:136.4KB)

 

(4)再開届

指定介護機関再開届書(PDF:66.6KB)

指定介護機関再開届書(EXCEL:12.7KB)

指定介護機関再開届書(記入例)(PDF:120.2KB)

 

(5)誓約書 (両面印刷)

誓約書(PDF:168KB)

誓約書(WORD:21.6KB)

 

(6)申出書

申出書(PDF:71.8KB)

申出書(WORD:17.5KB)

 

介護保険の被保険者でない要保護者(2号みなし)に係る申請書等

(1)審査判定(新規・更新・区分変更)申請書

40歳以上65歳未満の介護保険の被保険者でない被保護者(2号みなし)が、要介護等認定審査を受ける場合は、こちらの様式を提出してください(郵送可)。あわせて、主治医に意見書作成を依頼してください。作成いただいた主治医意見書は生活福祉総務課まで提出してください。主治医が高槻市・島本町以外及び大阪医科大学附属病院の場合は、申請後、生活福祉総務課より依頼します。

生活保護 要介護・要支援審査判定(新規・更新・区分変更)申請書(PDF:457.6KB)

生活保護 要介護・要支援審査判定(新規・更新・区分変更)申請書(EXCEL:19.4KB)

 

(2)要介護認定等の資料提供に係る申出書

2号みなしの方にかかる資料提供はこちらの様式にて申し出てください。

要介護認定等の資料提供に係る申出書(PDF:200.4KB)

要介護認定等の資料提供に係る申出書(EXCEL:26.8KB)

 

(3)特定入所者介護サービス費請求書

2号みなしの方の特定入所者介護サービス費はこちらの様式にて請求してください。利用月のサービス提供表・別表の写しを添付してください。

特定入所者介護サービス費請求書(PDF:77.4KB)

特定入所者介護サービス費請求書(EXCEL:13.5KB)

 

(4)要介護等認定訪問調査関係

認定調査終了後、こちらの様式を毎月10日までに提出してください。なお、代表者印は業務委託契約書に押印したものを使用してください。

業務完了報告書(PDF:45KB)

業務完了報告書(EXCEL:12.7KB)

 

業務委託料請求書(PDF:302.1KB)

業務委託料請求書(EXCEL:14.3KB)

(5)居宅(介護予防)サービス計画作成事務所の届出

2号みなしの方のサービス計画を新たに作成する場合に提出していただく様式になります。(期間を更新しただけで事業所の変更がない場合は提出不要です)

2号みなし 居宅(介護予防)サ-ビス計画作成依頼(変更)届出書(PDF:80.1KB)

2号みなし 居宅(介護予防)サ-ビス計画作成依頼(変更)届出書(EXCEL:20.5KB)

介護扶助・介護支援給付にかかる居宅療養管理指導計画書

医療機関等が被保護者に居宅療養管理指導を行う場合、こちらの様式を提出してください(郵送可)。介護保険更新時、区分変更時など記載情報に変更があった際は、再提出が必要です。

介護扶助及び介護支援給付にかかる居宅療養管理指導計画書(PDF:82.8KB)

介護扶助及び介護支援給付にかかる居宅療養管理指導計画書(EXCEL:13.9KB)

介護扶助及び介護支援給付にかかる居宅療養管理指導計画書(記入例)(PDF:315.8KB)

 

特定福祉用具・住宅改修

被保護者にかかる特定福祉用具納品後、住宅改修後にこちらの様式を提出してください。(郵送は不可、窓口(生活福祉総務課)に提出してください。)

請求額については介護保険の被保険者は総額の1割、被保険者以外(2号みなし)の場合は総額(10割)の金額を記入してください。

介護扶助における特定福祉用具納品書・請求書(EXCEL:16.4KB)

介護扶助における住宅改修請求書(EXCEL:15KB)

お問い合わせ先
高槻市 健康福祉部 福祉事務所 生活福祉総務課
高槻市役所 本館1階 15番窓口
電話番号:072-674-7177
お問い合わせフォーム(パソコン・スマートフォン用
※内容によっては回答までに日数をいただく場合があります。

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