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高槻市国民健康保険特定健康診査受診券交付・再交付申請書

申請書名

高槻市国民健康保険特定健康診査受診券交付・再交付申請書(PDF:89.3KB)

内容

新たに高槻市国民健康保険に加入された方や、特定健康診査受診券を紛失・破損された方の交付や再交付の際に使用いたします。

申請書のサイズ

A4判

記載要領

市記入欄・受診券整理番号以外の項目をご記入ください。

受診券交付・再交付者と同一世帯以外の方が代理申請する場合、委任状が必要です。

記入方法等でご不明な点がありましたら、健康づくり推進課までお問合せください。

 

受付窓口

水道部庁舎4階 健康づくり推進課
電話番号:072-674-8800

手数料等

手数料は無料

備考

申請時に必要なもの

  • 国民健康保険被保険者証
問い合わせ先

高槻市 健康福祉部 保健所 健康づくり推進課
住所:〒569-0067 高槻市桃園町4-15(水道部庁舎4階) 地図
電話番号:072-674-8800
ファクス番号:072-674-1551
お問い合わせフォーム(パソコン・スマートフォン用
※内容によっては回答までに日数をいただく場合があります。

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