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委任状

申請書詳細
申請書名

委任状(PDF:6.8KB)

内容

各種健(検)診の無料券交付、特定健診受診券交付・再交付及び健康診査受診券交付・再交付の申請等に際し、同一世帯以外の方が代理申請する場合は、委任状の提出が必要となります。

※この様式によらず、任意の様式を使用することもできます。

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問い合わせ先

高槻市 健康福祉部 保健所 健康づくり推進課
住所:〒569-0067 高槻市桃園町4-15(水道部庁舎4階) 地図
電話番号:072-674-8800
ファクス番号:072-674-1551
お問い合わせフォーム(パソコン・スマートフォン用
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