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【国内用】新型コロナワクチン接種済証明書について

新型コロナワクチンを接種した方は、「接種券」に附属している「新型コロナワクチン接種済証(臨時)」により接種済であることを示すことができますので、接種が終わった後も大切に保管してください。

 

接種券

紛失された方は、下記のとおり申請いただくことにより改めて証明書を発行いたします。

※医療従事者等で医療機関等から「接種記録書」の交付を受け、高槻市の接種済証明書を希望する方にも、申請により証明書を発行します。

海外渡航の際に、防疫措置の緩和等に活用される予防接種証明書(ワクチンパスポート)は本接種済証明書とは別のものです。必要な方は以下のリンクからご確認ください。

【海外渡航用】新型コロナウイルス感染症予防接種証明書(ワクチンパスポート)について

申請に必要な書類

紛失された方が申請を行う場合

  • 接種済証明願
  • 本人確認書類(運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード等)の写し

医療従事者等が申請を行う場合

  • 接種済証明願
  • 新型コロナワクチン接種記録書の写し
  • 本人確認書類(運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード等)の写し(接種記録書を紛失した場合に限る)

接種済証明願様式

新型コロナワクチン接種済証明願の様式は、以下からダウンロードできます。

接種済証明願兼証明書(WORD:19.6KB)

接種済証明願兼証明書(PDF:69.5KB)

申請者によって、接種済証明願の記入部分が異なります。詳細は以下をご確認ください。

紛失された方の記入部分

紛失された方の記入部分(PDF:81.8KB)

医療従事者等の方の記入部分

医療従事者等記入部分(PDF:85.8KB)

申込方法

郵送申請

上記の証明願をダウンロードし、必要事項を記入のうえ、必要書類とともに郵送でご提出ください(郵送料は自己負担)。

(接種済証明書は郵送します。)

郵送先

郵便番号:569-0067
住所:大阪府高槻市桃園町2番1号

高槻市新型コロナワクチンコールセンター

注意事項

証明書の発行には接種記録を確認する必要があるため、次の場合には、数か月かかる場合があります。

  • 紛失された方で接種医療機関による接種記録システムへの入力がない場合
  • 医療従事者等であって接種記録書がない場合

書類に不備等あった場合に、申請者へ連絡をする場合があります。

必ず連絡先(普段利用する携帯番号等)を記載してください。

関連リンク

新型コロナウイルス感染症ワクチン(トップページ)

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